FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)
FORMULARIO N°02
SERVICIOS BRINDADOS EN EXCLUSIVIDAD
2
RECTIFICACIÓN Y/O ADENDA DE PROTOCOLO TÉCNICO DE HABILITACIÓN SANITARIA Y DE CERTIFICADOS
I. INFORMACIÓN DEL ADMINISTRADO
Persona Natural
Persona Jurídica
Nombre Completo
(*)
DNI
(*)
Razón Social
(*)
RUC N°
(*)
Representante Legal
(De la persona Natural o Jurídica)
Nombres y Apellidos
(*)
DNI
(*)
Domicilio
(*)
Av.
Jr.
Asoc.
Ca.
Psj.
(*)
N°.
Mz.
Dpto.
Int.
Lote
Urb.
Localidad
Departamento
(*)
Seleccionar
Amazonas
Áncash
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Ica
Junín
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martín
Tacna
Tumbes
Ucayali
Provincia
(*)
No Seleccionado
Distrito
(*)
No Seleccionado
Referencia
(*)
Teléfono
Celular
Correo Electrónico
(*)
II. FUNDAMENTACIÓN DE LA SOLICITUD
Selecciona tu trámite
TIPO
(*)
NO SELECCIONADO
Sub-Tipo
(*)
NO SELECCIONADO
NADA
(*)
Fundamento
Otros Datos
N° de Partida Registral
Datos de la Publicidad
Licencia de Operación emitido por PRODUCE o DIREPRO
(*)
Código de Habilitación
(**)
REQUISITOS
Documentos que se adjuntan de acuerdo a lo establecido en el TUPA de SANIPES: